SST – Fascicolo Sanitario Elettronico

Il presente scenario raccoglie le interazioni di informazioni scambiate dalle Aziende sanitarie per la gestione del processo di assistenza, da Regione Toscana per le azioni di monitoraggio, programmazione e controllo, da Regione Toscana per alimentare il sistema informativo EMUR del Ministero della Salute, istituito con decreto ministeriale 17 dicembre 2008; le informazioni alimentano inoltre il Fascicolo Sanitario Elettronico.

Eventi di Pronto Soccorso

All’attenzione dei fruitori dell’interazione “Schema Unico di Pronto Soccorso (ex-RFC 106)”: si prega di consultare quanto riportato nel seguente aggiornamento:

AGGIORNAMENTO

L’interazione è finalizzata al processo di cure d’emergenza fornite in Pronto Soccorso tramite la raccolta di informazioni riguardanti le attività svolte in quest’ambito e ne gestisce la specifica realtà.

Le informazioni scambiate possono essere utilizzate dalle Aziende sanitarie per la gestione del processo di assistenza, da Regione Toscana per le azioni di monitoraggio, programmazione e controllo, sempre da Regione Toscana per alimentare il sistema informativo EMUR del Ministero della Salute, istituito con decreto ministeriale 17 dicembre 2008; le informazioni di accesso al Pronto Soccorso alimentano inoltre il Fascicolo Sanitario Elettronico.

L’unico evento presente contiene tutte le informazioni necessarie ad identificare l’accesso del paziente al Pronto Soccorso è usato come contenuto del sistema di notifica degli eventi clinici proposto nell’RFC 98.

I soggetti coinvolti sono:

• Gestionale di Pronto Soccorso
• Aziende sanitarie
• Regione Toscana

Le informazioni di Pronto Soccorso relative agli infortuni sul lavoro sono inoltre inviate ad INAIL e al sistema informativo della prevenzione (SISPC) tramite specifici accordi di servizio.

è stato introdotto un unico evento di Pronto Soccorso “InvioModificaProntoSoccorso”. L’evento racchiude al suo interno una parte obbligatoria e una parte opzionale, che descrive i possibili casi d’uso che possono susseguirsi o meno durante la permanenza del paziente al pronto soccorso, di cui solo il primo obbligatorio:

1. Apertura Caso (contente le informazioni obbligatorie su Chiave applicativa – Assistito – Accettazione);
2. Triage;
3. Infortunio;
4. Trattamento;
5. OBI;
6. Dimissione.

I casi d’uso opzionali devono essere inviati ripetendo ogni volta le informazioni obbligatorie dell’Apertura Caso, e gli eventuali casi d’uso precedentemente registrati. Ogni caso d’uso, inoltre, deve essere inviato appena quest’ultimo si verifica. In questo modo, si privilegia la notifica dell’evento rispetto alla sua completezza, consentendo di collegare tra loro le varie informazioni ottenute e di sapere, in tempo reale, quanti pazienti sono presenti nei Pronto Soccorso della Regione, la loro urgenza, se si tratta di infortuni sul lavoro ecc. La scelta di strutturare in questo modo il nuovo evento di “InvioModificaProntoSoccorso” permetterà a Regione Toscana, grazie ai vincoli appena descritti riguardanti le modifiche, di sviluppare servizi al cittadino che in tempo reale forniscano informazioni utili riguardanti il servizio di emergenza (ad esempio, la presenza di eventuali code nei Pronto Soccorso della Regione).

Lettera di Dimissione ospedaliera

La lettera di dimissione è un documento che viene rilasciato al paziente al momento della dimissione da un istituto di ricovero sia per acuti che di riabilitazione; costituisce la sintesi delle informazioni contenute nella cartella clinica, di cui è parte integrante, e contiene le indicazioni per gli eventuali controlli o terapie da effettuare. Le informazioni contenute nel documento sono quindi destinate al medico che seguirà il paziente successivamente. Una copia della lettera viene inviata anche al medico di famiglia, al prescrittore del trattamento o a eventuali altri istituti di cura interessati nel percorso diagnostico terapeutico.

La responsabilità della corretta compilazione della lettera di dimissione spetta al medico responsabile della dimissione e la LDO deve riportare l’identificazione di detto medico e la sua firma.

Nell’ambito del Fascicolo Sanitario Elettronico, il recente DPCM 178 del 29 settembre 2015 “Regolamento in materia del “FSE” Fascicolo Sanitario Elettronico” all’art. 2, punto 2, lettera d, inserisce la “lettera di dimissione” nel nucleo minimo di documenti del FSE

In particolare, con l’Art. 24 dello stesso DPCM si afferma che “Le informazioni contenute nei documenti sanitari e socio-sanitari che costituiscono il FSE sono rappresentate mediante l’utilizzo di codifiche e di classificazioni che assicurano, eventualmente mediante transcodifiche, l’interoperabilità semantica nei diversi contesti regionali, nazionali ed europei.

Al paragrafo 5 dell’allegato Disciplinare Tecnico al suddetto DPCM si afferma che “Per quanto concerne le strutture informative complesse che costituiscono il nucleo minimo del FSE si adotta lo standard HL7 (Health Level 7) per descrivere le definizioni dei dati da scambiare in termini di messaggi e documenti costituenti il FSE, e in particolare è prescritto l’utilizzo del CDA (Clinical Document Architecture) release 2 (ISO/HL7 27932:2009)…” ;

Per soddisfare tali requisiti normativi, questo RFC consente di trasmettere il documento di LDO come documento .pdf firmato digitalmente e in formato HL7 CDA.

Le informazioni scambiate possono essere utilizzate dalle Aziende sanitarie per la gestione del processo di assistenza, da Regione Toscana per le azioni di monitoraggio, programmazione e controllo, e per rispondere alla vigente normativa DPCM 178/2015, che prevede che le informazioni relative alla LDO alimentino il Fascicolo Sanitario Elettronico.

I soggetti coinvolti sono:

• Aziende sanitarie
• Regione Toscana
• ESTAR
• MMG/PLS
• Medici Specialisti

L’interazione

è costituita da un unico evento “InvioModificaLetteraDimissione”. L’evento racchiude al suo interno una parte che identifica tramite un OID l’azienda inviante la lettera di dimissione e l’altra parte contenente lo standard HL7 CDA. Tutti e 2 gli elementi sono obbligatori.

Lo standard HL7 CDA è suddiviso in due parti:

• un “header”, che contiene informazioni relative al paziente, le date di ricovero, all’autore del verbale e all’azienda sanitaria che lo conserva, ai probabili destinatari della lettera di dimissione ;
• un “body”, che contiene le informazioni strutturate relative al contenuto vero e proprio della lettera di dimissione (diagnosi all’accetazzione, procedure ed interventi eseguiti etc).

La scelta effettuata in questa RFC è di prevedere nel “body” CDA l’invio della lettera di dimissione strutturata e l’invio della lettera di dimissione in formato PDF_P7M all’interno dell’elemento CDA , in attesa di definire la modalità di realizzazione della parte PDF_P7M a partire da quella strutturata.

In attesa di tale definizione, le Aziende sanitarie ed ESTAR sono tenute a garantire che le informazioni strutturate che vengono trasmesse all’interno del CDA siano esattamente le stesse contenute nella lettera di dimissione in formato PDF_P7M, assicurando quindi la coerenza delle informazioni contenute nella parte strutturata con la loro rappresentazione PDF_P7M, attraverso una certificazione del processo organizzativo interno di produzione delle lettere di dimissione a partire dai dati analitici.

Referti di Laboratorio

Scopo del servizio è quello di consentire la condivisione dei referti – attraverso un meccanismo di invio diretto – fra l’organizzazione fruitore del servizio (e.g. Laboratorio di Analisi ) e possibili erogatori (e.g. Rete di Medici di Medicina Generale). Non rientra fra le finalità di questo servizio la condivisione dei documenti clinico sanitari, od informazioni ad essi correlati, per la costituzione di un Electronic Healthcare Record (EHR) / FAscicolo Sanitario Personale (FASP)

Referti di Radiologia

L’interazione descritta dallo scenario è quello della trasmissione dei referti di radiologia prodotti dai sistemi RIS delle Aziende verso il sistema informativo sanitario di Regione Toscana.

Obiettivo del documento è, in particolare, la definizione del formato adottato per la trasmissione del referto di radiologia, basato sulle specifiche dello standard HL7 – CDA Rel 2.0, scelto come riferimento per la conservazione e lo scambio tra gli attori del dominio sanitario di documenti clinici/amministrativi.
Il documento ha inoltre l’obiettivo di descrivere le modalità con cui le Aziende devono trasmettere i referti di radiologia attraverso l’infrastruttura di cooperazione applicativa di Regione Toscana (CART) per alimentare la Carta Sanitaria Elettronica e consentire anche il monitoraggio delle prestazioni di radiologia erogate dalle Aziende toscane.

I casi d’uso rilevanti che caratterizzano il dominio di radiologia e che sono attivati al verificarsi dei seguenti eventi:

• Ev01 – Produzione di un referto di radiologia
• Ev02 – Produzione di un addendum/revisione ad un referto precedentemente emesso

Al verificarsi di un evento, l’informazione ad esso relativa deve essere inviata dai sistemi RIS delle ASL/ASO (attore primario del caso d’uso) a Regione Toscana (attore secondario del caso d’uso).

L’invio della informazione avviene attraverso messaggi XML definiti secondo il formato della busta ‘Dati comuni eventi sanitari al cui interno viene trasferito, come contenuto applicativo, il documento HL7 CDA.

Il documento HL7 CDA utilizzato per la trasmissione dei referti di radiologia comprende due sezioni:

• una ‘intestazione’ che contiene le informazioni strutturate che consentono l’identificazione dell’assistito e del medico che ha firmato il referto. Esso contiene inoltre informazioni che ne consentono l’indicizzazione con criteri diversi, quali ad esempio la data di refertazione e la struttura in cui è stato prodotto il referto.
• un ‘corpo’ che contiene il referto in formato non strutturato. Per il caso descritto è prevista la trasmissione del referto in formato PDF firmato (PKCS#7) e codificato Base64. I dettagli sulle modalità di formattazione sono riportati nelle sezioni successive.

I documenti xml schema che definiscono il formato adottato, conforme allo standard HL7 CDA Rel 2.0, sono riportati in allegato a questo RFC.
Per la specifica dello standard HL7 CDA Rel 2.0 si fa invece riferimento alla documentazione ufficiale HL7, e in particolare alla normative edition 2008.

Il documento CDA è inviato con l’utilizzo di servizi erogati da Regione Toscana ed esposti alle Aziende dall’infrastruttura di cooperazione applicativa CART.

Quando Regione Toscana riceve un messaggio da parte di un’Azienda, restituisce una conferma di ricezione (messaggio di Acknowledge) che riporta un codice che indica se il messaggio e’ stato correttamente elaborato o se si sono verificati errori.

Per la specifica della busta di trasporto si rimanda all’interazione “Dati comuni eventi sanitari” o “Busta Evento clinico” (Busta98).

Modalità di Adesione e Contatti

Per poter essere abilitati all’uso dei servizi, oggetto del presente documento, è necessario avere fatto esplicita richiesta a Regione Toscana.

indicando come Nome api: <CMI – Certificati Medici Infortunio>

e come referenti RT: omar.lorenzini@regione.toscana.it e grupposis@regione.toscana.it

Per indicazioni in merito alle procedure di integrazione fare riferimento alle indicazioni contenute alla pagina seguente:

Adesione a Toscana Compliance e richiesta servizi a Cooperazione Applicativa Regione Toscana (CART)