SST – Sistema Sanitario Toscana

Il presente scenario raccoglie le interazioni destinate ad alimentare i sistemi centrali di regione Toscana per il monitoraggio dei servizi erogati dal SST in regime di convenzione.

Gestione del ciclo di vita dei Ricettari

Attori : Aziende Sanitarie e ESTAV

Nell’ambito del Sistema Informativo Sanitario la gestione dei ricettari riveste un ruolo basilare per una corretto monitoraggio dell’attività dei medici iscritti al SSN in relazione alle prescrizioni, prestazioni e farmaceutica, effettuate dai medici stessi.

Sia a livello regionale che a livello nazionale, vedi articolo 50, la corretta gestione dei ricettari e della loro assegnazioni è elemento cardine per il monitoraggio della spesa sanitaria. Si ha infatti un controllo stringente fra la prescrizione e l’impegnativa rappresentata dalla ricetta.

Il riferimento normativo Regionale relativo al flusso RIC è rappresentato dalla delibera Regionale sui Flussi D.O.C.

Il presente scenario definisce le modalità di scambio delle informazioni relative ai ricettari fra le ASL e Regione Toscana.

La ricetta rappresenta lo strumento attraverso il quale il medico esegue le prescrizioni, farmaceutiche e specialistiche, a favore del proprio assistito. Da un punto di vista organizzativo la gestione dei ricettari nasce con l’invio di quest’ultimi alle Aziende Sanitarie, spedizione effettuata dal Poligrafico, e la presa in carico degli stessi da parte delle ASL. I ricettari vengono quindi immagazzinati da parte delle aziende e consegnati ai medici aventi diritto.

Il ricettario consegnato viene quindi scaricato dal magazzino Aziendale ma rimane sempre di competenza dell’Azienda stessa. In alcuni casi è infatti prevista la possibilità, per il medico, di riconsegnare il ricettario all’Azienda, riconsegna che può essere sia parziale che totale. Questa casistica si ha nel caso in cui, ad esempio:

1. Il medico cambia azienda di competenza
2. Cessazione dell’attività da parte del medico
3. Pensionamento del medico
4. Decesso del medico
5. Variazione incarico del medico

Un’ultima casistica relativa alla gestione dei ricettari è rappresentata dall’annullamento. Questo scenario si verifica quando, ad esempio, il ricettario viene smarrito o rubato o si deteriora. In questi casi è previsto l’annullamento dell’assegnazione al medico ed il conseguente scarico da parte dell’Azienda.

Sistema Informativo delle Vaccinazioni (SIV)

Attori : Aziende Sanitarie e ESTAV

Obiettivo del presente scenario e’ quello di definire:

1. i contenuti oggetto dello scambio informativo relativo alle vaccinazioni
2. modalità e tempi dello scambio delle informazioni relative alle vaccinazioni fra le Aziende Sanitarie e Regione Toscana. L’invio di questa informazione da parte delle Aziende Sanitarie a Regione Toscana ha l’obiettivo di ricostruire l’evento di vaccinazione, il monitoraggio delle vaccinazioni erogate, la costituzione di un sistema informativo sulle vaccinazioni, la presentazione degli eventi di vaccinazione sul fascicolo sanitario elettronico.

Tutti i cittadini, non solo i bambini ma anche gli adolescenti e gli adulti-anziani, sono al centro della strategia di prevenzione delle malattie attraverso la vaccinazione, messa a punto dalla Regione Toscana e tradotta nel Piano regionale vaccini. Da molti anni la Regione Toscana dispone di un Calendario Regionale delle Vaccinazioni ufficialmente approvato con deliberazione della Giunta regionale.

Si vedano a tal riguardo DGR 1020/2007 “Aggiornamento direttive regionali in materia di vaccinazioni. Revoca delibere n. 1249 del 24/11/2003, n.379 del 7/3/2005 e n.1060 del 10/10/2000. Modifica delibera n. 1386 del 17/12/2001.” e DGR 448/2010 “Calendario vaccinale della Regione Toscana. Aggiornamento al 2010.”.

Il Calendario vaccinale, periodicamente aggiornato, ha permesso di raggiungere notevoli risultati in questo ambito, con coperture soddisfacenti e sostanzialmente omogenee su tutto il territorio che, a loro volta, hanno determinato la riduzione drastica delle malattie prevenute dalle vaccinazioni.
Nella predisposizione del calendario si è tenuto conto di molti aspetti, derivanti dall’evoluzione della cultura vaccinologica internazionale, dalla situazione epidemiologica regionale e nazionale, nonché della realtà organizzativa regionale della Sanità pubblica, dei Pediatri di Famiglia (PdF) e dei Medici di Medicina Generale (MMG), che hanno particolarmente influito sulla comunicazione e sull’offerta delle vaccinazioni.

I principi ai quali il calendario si ispira sono i seguenti.

· Allargamento delle età previste nel calendario: dalla nascita alla fanciullezza, all’adolescenza, all’adulto, fino all’anziano. La cultura vaccinologica, di cui il calendario è l’espressione diretta, non permette più di considerare la vaccinazione come unico appannaggio dell’età evolutiva. Il calendario regionale deve pertanto comprendere tutte le età, anche quelle fino a oggi inspiegabilmente trascurate.

Inserimento di tutte le vaccinazioni raccomandate che, per i nuovi nati, erano già presenti nel calendario nazionale (Piano Nazionale Vaccini 2005-2007). Viene

inoltre eliminata definitivamente la vecchia suddivisione delle vaccinazioni in

obbligatorie e raccomandate, priva oggi di ogni significato, sia teorico che pratico.

Cadenza degli appuntamenti per l’offerta dei vaccini combinati e per le cosomministrazioni.

Nello stabilire i tempi e i ritmi delle diverse vaccinazioni si è tenuto conto:

• 1. delle età più idonee per l’inizio della singola vaccinazione;
• 2. della disponibilità di vaccini combinati: esavalente (DTPa/IPV/HBV/Hib); tetravalente (MPRV; DTPa/IPV), trivalente per adulti e adolescenti (dTpa);
• 3. della possibilità di co-somministrare vaccini diversi nella stessa seduta, senza conseguenze sia sulla reattogenicità che sull’immunogenicità.

Considerato che solitamente non è ben accettata l’esecuzione di più di due iniezioni (due intramuscolari o una intramuscolare e una sottocutanea) nella stessa seduta e che in realtà è possibile co-somministrare qualsiasi vaccino, a meno che non sia esplicitamente controindicato in scheda tecnica, si è tenuto conto della necessità di non sovraccaricare di troppi appuntamenti i servizi vaccinali, i Pediatri di Libera Scelta e i Medici di medicina generale, tenendo anche presente che maggiore è il numero delle sedute vaccinali, minore è l’adesione alle vaccinazioni da parte della famiglia.

Per la predisposizione di questo RFC, è stato creato un Gruppo di lavoro, formato da componenti di Regione Toscana e delle Aziende Sanitarie, che ha definito gli standard tecnologici e il modello organizzativo di riferimento per la costituzione di un sistema informativo sulle vaccinazioni.

I contenuti oggetto di scambio hanno una natura sanitaria e indicano il tipo di vaccinazione effettuata e il farmaco (vaccino) erogato.

I soggetti proprietari del dominio dei dati sono le aziende sanitarie erogatrici delle prestazioni di vaccinazione.

I soggetti interessati a recepire tali infornazioni sono la Regione Toscana e, attraverso il proprio FSE, il cittadino. In particolare, i dati relativi alle vaccinazioni, trasmessi dalle aziende sanitarie, sono utilizzati dalla Regione Toscana per finalità di programmazione, controllo e valutazione dell’assistenza sanitaria. Per quest’ultima finalità il trattamento dei dati viene effettuato dalla Regione nei limiti e con le garanzie previste dalla scheda 12 del Regolamento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari, di cui al DPRG 18/R del 16 maggio 2006.

Titolare del trattamento dei dati è la Regione Toscana – Giunta regionale; responsabili del trattamento dei dati sono: il dirigente del Settore Sistema Statistico Regionale, per la finalità statistica, e i dirigenti delle competenti strutture della DG Diritto alla salute e politiche di solidarietà, per le finalità di programmazione, controllo e valutazione dell’assistenza sanitaria.

Inoltre, i dati relativi alle vaccinazioni convergono nei FSE di tutti i cittadini toscani che lo hanno attivato.

É cura delle Aziende Sanitarie organizzare un sistema per la gestione informatizzata delle vaccinazioni.

L’oggetto della comunicazione riguarda tutti i soggetti residenti Toscani, ed anche i non residenti in Regione Toscana che richiedono una vaccinazione presso una struttura sanitaria di Regione Toscana.

Nell’ambito del progetto ‘Carta Sanitaria Elettronica’, approvato con DGR n. 125 del 23 febbraio 2009 “PSR 2008/2010 – punto 4.1.2 – approvazione progetto Carta Sanitaria Elettronica” , la presente RFC ha come oggetto il percorso relativo alle vaccinazioni al fine di integrare le informazioni più significative inerenti le vaccinazioni nel Fascicolo Sanitario Elettronico personale (FSE).

Sistema Informativo Trasporti Sanitari

Attori : Aziende Sanitarie e ESTAV

Nel presente scenario è finalizzata alla descrizione del processo organizzativo e dello scambio di informazioni per la definizione del sistema informativo regionale dei trasporti sanitari, o, più correttamente, dei servizi di trasporto di emergenza-urgenza di cui all’articolo 76 quater, comma 1, della Legge regionale 40/2005 come ulteriormente specificati dall’articolo 2 del decreto del Presidente della Giunta regionale n. 1/R del 4 gennaio 2012.

In pratica si tratta dei trasporti che vengono effettuati a seguito di una prescrizione medica perchè l’assistito ha necessità di spostamento per motivi clinico-sanitari ed è impossibilitato a farlo autonomamente sempre per motivi clinico-sanitari. Non appartengono quindi a questa fattispecie i trasporti attivati in condizioni di emergenza, ossia le chiamate al 118, né i trasporti effettuati dai servizi sociali.

1. Legge regionale 24 febbraio 2005, n. 40 “Disciplina del servizio sanitario regionale”, ed in particolare dall’art. 76 da ter a undecies;
2. Legge regionale n. 25 del 22 maggio 2001 “Disciplina delle autorizzazioni e della vigilanza sull’attività di trasporto sanitario”;
3. Legge regionale 30 dicembre 2010, n. 70 “Modifiche alla Legge regionale 24 febbraio 2005, n. 40 (Disciplina del servizio sanitario regionale) ed alla Legge regionale 22 maggio 2001, n. 25 (Disciplina delle autorizzazioni e della vigilanza sull’attività di trasporto sanitario) in tema di riorganizzazione del sistema sanitario di emergenza urgenza”;
4. Decreto del Presidente della Giunta regionale n. 1/R del 4 gennaio 2012 “Regolamento di attuazione dell’articolo 76 undecies della Legge regionale 24 febbraio 2005, n. 40 (Disciplina del servizio sanitario regionale); (d’ora in avanti: Regolamento)
5. Delibera della Giunta Regionale n. 497 del 25 giugno 2013 “Istituzione sistema informativo trasporti sanitari”.

L’attività di trasporto viene effettuata dalle Associazioni di Volontariato (AA.VV.) iscritte nell’elenco di cui all’articolo 76 quinquies della L.R. 40/2005 e dai comitati della Croce Rossa Italiana (CRI), che hanno allo scopo convenzione con l’Azienda sanitaria USL di riferimento.

A questo proposito, l’art. 9 (Criteri di formazione del budget) del Regolamento stabilisce tra l’altro che la Giunta regionale definisce il fabbisogno economico per l’attività di trasporto sanitario e la sua ripartizione tra le aziende sanitarie, e che i soggetti del sistema (Aziende unità sanitarie locali, comitati della CRI e AA.VV. iscritte nell’elenco di cui all’articolo 76 quinquies della L.R. 40/2005) provvedono ad alimentare un apposito flusso informativo tale da garantire alle Aziende sanitarie la tenuta di un sistema di contabilità analitica e di controllo di gestione al fine di monitorare costantemente il livello di attuazione del budget e valutare l’esigenza di azioni correttive.

La Legge regionale 40/2005 definisce inoltre (art. 76 septies e octies) la Conferenza regionale permanenete, con compiti di indirizzo, coordinamento e verifica del sistema di emergenza urgenza territoriale e, presso ciascuna Azienda USL, il Comitato di coordinamento, che ha il compito di garantire l’integrazione dei soggetti all’interno del sistema e definire, tra l’altro, i criteri di assegnazione del budget alle AA.VV..

Lo scopo di questo scenario è quindi di definire:

1. contenuti oggetto dello scambio informativo relativo al percorso di assistenza erogata per mezzo di trasporti sanitari;
2. modalità e tempi dello scambio delle informazioni relative al percorso di assistenza erogata per mezzo di trasporti sanitari tra gli attori del sistema: AA.VV., comitati della CRI, Aziende sanitarie USL, Regione Toscana

Lo scambio informativo ha perciò l’obbiettivo di ricostruire il processo organizzativo al fine di definire un sistema informativo che risponda, da una parte, ai fini dell’attività regionale di indirizzo, programmazione, monitoraggio e governo del sistema e, dall’altra, fornisca un supporto alle Aziende USL per la tenuta di un sistema di contabilità analitica e di controllo di gestione al fine di monitorare costantemente il livello di attuazione del budget e valutare l’esigenza di azioni correttive.

Vengono presentati i casi d’uso, gli attori e le interazioni che caratterizzano un episodio di assistenza di un soggetto che si avvale di un trasporto sanitario.

La DGR 497/2013 ha individuato le caratteristiche essenziali del processo organizzativo per la costituzione del sistema informativo. In primo luogo, ogni trasporto sanitario, ad eccezione di quelli in emergenza, deve originare da una prescrizione medica da effettuarsi su ricettario SSN, fatta eccezione per le richieste effettuate dai medici in servizio presso le strutture private convenzionate, per le quali è ammessa la prescrizione su altro ricettario, ferma restando l’obbligatorietà del codice fiscale del medico prescrittore ai fini della corretta attribuzione della prescrizione.

Inoltre, i momenti essenziali del processo, cui corrispondono altrettanti casi d’uso, sono stati così definiti:

• Richiesta trasporto: con inserimento delle informazioni più rilevanti da trasmettere da parte della Associazione di Volontariato (A.V.) e del comitato della CRI a cui viene presentata una richiesta di trasporto;
• Erogazione trasporto: con inserimento delle informazioni più rilevanti da trasmettere da parte della A.V. e del comitato della CRI che evade la richiesta;
• Validazione erogazione: con inserimento delle informazioni più rilevanti da trasmettere da parte della Azienda Sanitaria di competenza a valle del processo di verifica del rispetto dei requisiti individuati in sede di Comitato di coordinamento per il trasporto sanitario di emergenza urgenza;

cui si aggunge il caso d’uso che descrive la conclusione della richiesta, ossia la sua presa in carico o annullamento:

• Conclusione richiesta: con inserimento delle informazioni di conclusione da parte della A.V. o del comitato della CRI.

Le informazioni di Richiesta, Erogazione e Conclusione dovranno essere alternativamente trasmesse dalla rete territoriale di raccolta della domanda ed erogazione del servizio di trasporto, e cioè da ogni A.V. e comitato della CRI e saranno sottoscritte dal sistema informativo regionale.

Ciascuna A.V. e ciascun comitato della CRI potrà, in virtù delle proprie scelte organizzative, inviare autonomamente le informazioni, oppure inviarle auspicabilmente per il tramite di Centrali di coordinamento in modo da realizzare una semplificazione sia tecnologica che organizzativa.

Le informazioni di Validazione dovranno essere trasmesse dalle Aziende sanitarie e saranno sottoscritte dal sistema informativo regionale.

Inoltre, per agevolare il processo di verifica da parte delle Aziende sanitarie, il sistema informativo regionale definisce un servizio (ServizioTrasportoSanitario) che restituisce alle Aziende sanitarie le informazioni ricevute applicando inoltre un insieme minimo di requisiti comuni di validità, da definirsi da parte della Conferenza regionale permanente, in modo che la Aziende abbiano a disposizione tutti i contenuti informativi di loro interesse e possano validarli rispetto ai requisiti individuati in sede di Comitato di coordinamento ed utilizzarli per la fase di rendicontazione economica e di contabilità analitica.

Il seguente caso d’uso completa quindi il precedente elenco:

• Servizio trasporto sanitario: con restituzione delle informazioni da parte del sistema regionale alle Aziende sanitarie USL;

Rimane invece escluso dalla presente analisi il colloquio a fini amministrativi tra le Aziende sanitarie e le AA.VV. e comitati della CRI per le finalità di fatturazione e liquidazione dei trasporti effettuati e validati.

Gli eventi che conseguentemente caratterizzano la rilevazione sono:

• Ev01 – Invio/Modifica Richiesta
• Ev02 – Invio/Modifica ConclusioneRichiesta
• Ev03 – Invio/Modifica ErogazioneTrasporto
• Ev04 – Invio/Modifica ServizioTrasportoSanitario
• Ev05 – Invio/Modifica ValidazioneErogazione

a cui si aggiungono gli eventi di cancellazione per cancellare eventi erroneamente inviati, separati per ciascuno degli attori che producono le informazioni:

• Ev06 – Cancella AAVV (da utilizzare dalla rete territoriale per cancellare gli eventi di Richiesta, ErogazioneTrasporto e Conclusione)
• Ev07 – Cancella ServizioTrasportoSanitario (da utilizzare dal servizio regionale)
• Ev08 – Cancella ValidazioneErogazione (da utilizzare dalle Aziende sanitarie)

L’invio delle informazione avviene attraverso messaggi XML e con l’utilizzo di servizi erogati da Regione Toscana ed esposti ai soggetti interessati dall’infrastruttura di cooperazione applicativa CART. Il dettaglio sulla modalità di interfacciamento con l’infrastruttura è descritto nei paragrafi successivi. Nelle sezioni successive sono descritti in dettaglio i casi d’uso e il formato dei messaggi XML utilizzando la notazione XML Schema.

Ogni evento è caratterizzato da un set di informazioni che lo individua univocamente e ne costituisce la chiave applicativa. Sia nel caso di A.V./comitato CRI che sottoscrive autonomamente i servizi erogati da Regione Toscana che nel caso invece di una Centrale di coordinamento che sottoscrive i servizi erogati da Regione Toscana in nome e per conto dei soggetti che vi aderiscono, la chiave conterrà il codice della A.V./comitato CRI che ha ricevuto materialmente la richiesta o ne è stata assegnataria.

Nella figura sottostante si illustra l’architettura delle varie componenti e la varie interazioni tra le stesse.

Di tutti gli eventi, sia che si tratti di primo invio che di modifica, dovranno essere sempre trasmesse tutte le informazioni in quanto la logica di aggiornamento adottata non è incrementale ma sostitutiva: un evento sovrascrive i dati veicolati con l’evento dello stesso tipo precedentemente inviato se caratterizzato dalla medesima chiave: ad esempio, un messaggio di “tipo” Ev01 sovrascrive il precedente messaggio di “tipo” Ev01 con chiave identica; nel caso invece degli eventi di cancellazione dovranno essere trasmesse solo le informazioni relative ai campi chiave.

Sistema Informativo Regionale Tossicodipendenze

Il presente scenario ha come oggetto la notifica da ASL e Comunità Terapeutiche verso Sistema Informativo Regionale dei flussi informativi relativi alla gestione dell’intero percorso terapeutico assistenziale a carico dell’utente nell’ambito dei servizi di tossicodipendenze.

Attori : Aziende Sanitarie e ESTAV

L’invio di questa informazione da parte delle Aziende Sanitarie a Regione Toscana ha l’obiettivo di ricostruire l’intero percorso terapeutico-assistenziale a carico dell’utente (dalla fase iniziale di segnalazione del primo contatto fino alla conclusione del trattamento), il monitoraggio degli interventi erogati, e l’assolvimento del debito informativo.

Quando un soggetto entra in relazione con i Servizi per Tossicodipendenze (SerT) di un Azienda Sanitaria Locale Toscana ne vengono rilevate le caratteristiche anagrafiche e sociali. Successivamente vengono effettuate delle visite valutative fino alla formulazione di una diagnosi iniziale, dopo di che l’Azienda Sanitaria può prendere in carico il soggetto.

La presa in carico prevede la delineazione di un piano terapeutico personalizzato che consiste in una serie di trattamenti, interventi ed erogazione di prestazioni. Tali piani definiscono percorsi complessi (terapeutici, assistenziali, riabilitativi) e che vedranno impegnati operatori diversi; sarà possibile in ogni momento del rapporto del soggetto con la struttura rivalutare il piano scelto, confermando la valutazione precedente o delineando un nuovo percorso terapeutico.

Il soggetto non assistibile ambulatorialmente o a domicilio può essere inserito in una comunità terapeutica dove in particolare viene erogato un complesso integrato di interventi, procedure e attività sanitarie e socio-sanitarie.

I dati relativi ad attività o servizi erogati presso i Servizi per Tossicodipendenze (SerT) o le comunità terapeutiche (CT), trasmessi dalle aziende sanitarie, sono utilizzati dalla Regione Toscana per finalità di programmazione, controllo e valutazione dell’assistenza sanitaria. Per quest’ultima finalità il trattamento dei dati viene effettuato dalla Regione nei limiti e con le garanzie previste dalla scheda 12 del Regolamento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari, di cui al DPRG 18/R del 16 maggio 2006.

Titolare del trattamento dei dati è la Regione Toscana – Giunta regionale; responsabili del trattamento dei dati sono: il dirigente del Settore Sistema Statistico Regionale, per la finalità statistica, e i dirigenti delle competenti strutture della DG Diritto alla salute e politiche di solidarietà, per le finalità di programmazione, controllo e valutazione dell’assistenza sanitaria.

Le Aziende Sanitarie della regione sono già organizzate con un sistema per la gestione informatizzata del percorso terapeutico assistenziale.

L’oggetto della comunicazione riguarda tutti i soggetti residenti Toscani, ed anche i non residenti in Regione Toscana che vengono assistiti da una struttura sanitaria di Regione Toscana.

I contesti di riferimento regionale e nazionale sono rappresentati rispettivamente dalla Delibera Giunta Regionale Toscana n. 686 del 27/06/2005 che istituisce il sistema informativo regionale per il flusso relativo ad Utenza SERT e Comunità Terapeutiche e il decreto SIND che istituisce la banca dati nazionale finalizzata alle rilevazione degli interventi sanitari e socio sanitari nell’ambito della assistenza rivolta a persone con problemi di tossicodipendenze e alle loro famiglie.

Facendo riferimento all’infrastruttura CART di cui è dotata Regione Toscana per la cooperazione applicativa e alla “Busta Evento Sanitario” che descrive la busta di trasporto sanitario nel quale gli eventi descritti in questa RFC vengono veicolati, si definisce il contesto nel quale inquadrare questo documento il cui obiettivo è quello di definire:

1. i contenuti oggetto dello scambio informativo relativo al percorso terapeutico
2. modalità e tempi dello scambio delle informazioni relative al percorso terapeutico fra le Aziende Sanitarie e Regione Toscana.