SST – Socio-Sanitario

Il presente scenario raccoglie le interazioni che hanno come oggetto gli interventi sanitari e socio-sanitari erogati in maniera programmata nell’ambito dell’assistenza domiciliare e presso altre strutture quali Hospice e centri per la salute.

Non Autosufficienza – Assistenza Domiciliare

interventi sanitari e socio-sanitari erogati in maniera programmata nell’ambito dell’assistenza domiciliare. Il contesto nazionale di riferimento è rappresentato dal Decreto Ministeriale 17 dicembre 2008 “Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio dell’assistenza domiciliare”. L’allegato tecnico del decreto definisce come oggetto di rilevazione tutti gli interventi sanitari ovvero socio-sanitari caratterizzati dai seguenti aspetti:

• presa in carico dell’assistito
• valutazione multidimensionale dell’assistito
• definizione di un piano/programma/progetto di assistenza individuale
• responsabilità clinica in capo al medico di medicina generale, pediatra di libera scelta o al medico competente per la terapia del dolore, purché afferenti al distretto ASL.

La finalità di questo documento e’ allora quella di definire innanzitutto l’ambito di rilevazione riconducibile all’assistenza domiciliare sanitaria e socio-sanitaria in Regione Toscana, fornendo gli elementi definitori e normativi e di descrivere la relazione tra il contesto regionale e quello nazionale.

Contemporaneamente, il documento vuole descrivere e mettere in evidenza gli aspetti che sono a comune tra il processo di assistenza domiciliare con quello più ampio di sostegno alla non autosufficienza.

Inoltre, un’attenzione particolare è dedicata alle cure palliative domiciliari, componente fondamentale delle cure palliative e parallela a quelle erogate presso le strutture Hospice (descritte invece dalla RFC 191).

Con lo standard 5 vengono ricompresi nella rilevazione i percorsi assistenziali di competenza territoriale attivati in seguito alla valutazione stilata dalle Agenzie di Continuità Ospedale Territorio (ACOT) che gestisce le dimissioni complesse dagli ospedali o dalla medicina distrettuale. Per tali percorsi è prevista la valorizzazione di una nuova e specifica tipologia di presa in carico, denominata “Cure Intermedie”, data l’elevata complessità sanitaria dell’assistenza erogata rispetto ai percorsi già presenti nel flusso territoriale.

L’erogazione delle prestazioni a seguito di questa presa in carico può essere sia a domicilio che tramite l’inserimento temporaneo in RSA o in altre strutture territoriali sufficientemente attrezzate.

Il presente RFC definisce allora come ambito di rilevazione la seguente

casistica di intervento:

• AD socio-sanitaria (caratterizzata specificatamente da una valutazione multidimensionale e la definizione di un progetto assistenziale personalizzato da parte delle UVM, cioè delle Unità di Valutazione Multidisciplinare)
• AD sanitaria, nelle sue diverse articolazioni individuate, anche essa oggetto di valutazione multidimensionale e definizione di un piano/progetto di assistenza.

I riferimenti normativi di Regione Toscana in materia sono i seguenti:

• Legge Regionale 18 Dicembre 2008, n.66 (Istituzione Fondo Non Autosufficienza);
• Decreto n.1354 del 25 marzo 2010 approvazione delle nuove procedure di valutazione multidimensionale;
• Decreto n.1759 del 16 aprile 2010 (integrazione al decreto 1354);
• Decreto n.2259 del 21 maggio 2012;
• Delibera di Giunta Regionale n. 660 del 25 maggio 2015;
• Delibera di Giunta Regionale n. 1002/2005;
• Delibera di Giunta Regionale n. 431/2013;
• Delibera di Giunta Regionale 679/2016 (ACOT)

Sarà cura delle Aziende Sanitarie organizzare il sistema per la gestione informatizzata del percorso terapeutico assistenziale.

L’oggetto della comunicazione riguarda tutti i soggetti residenti in Toscana, ed anche i non residenti che vengono assistiti nella Regione Toscana.

Non Autosufficienza – Prestazioni residenziali e semiresidenziali

Le interazione relative, nell’ambito della Non Autosufficienza, alla comunicazione tra i soggetti fornitori che forniscono i servizi per l’Assistenza Domiciliare e le Prestazioni residenziali/semiresidenziali e gli enti erogatori del Sistema Socio sanitario regionale (Aziende Sanitarie, Società della Salute, Comuni).

Lo scambio dei messaggi modellati è quello tra un ente pubblico in qualità di erogatore ed un soggetto privato in qualità di fornitore.

ha come oggetto la condivisione e lo scambio delle informazioni amministrative e assistenziali tra i soggetti fornitori di servizi per la Non Autosufficienza e gli enti erogatori del Sistema Socio Sanitario della Regione Toscana (Aziende Sanitarie, Società della Salute, Comuni), nei processi di erogazione della Assistenza domiciliare e delle Prestazioni residenziali e semiresidenziali.

L’”Ente erogatore” è colui che, nel sistema sanitario di Regione Toscana, recepisce l’esigenza del soggetto, offrendo sul territorio Punti di Accesso preposti all’ascolto, analizza i bisogni manifestati, mettendo eventualmente a disposizione le Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM) e, se il bisogno viene considerato afferente alla categoria del socio-sanitario, prende in carico l’assistito, previo suo consenso, predisponendo per lui un percorso assistenziale, eventualmente personalizzato, che può prevedere interventi di varia natura che spaziano dall’Assistenza Domiciliare (AD), ai Centri Diurni per anziani, fino all’inserimento presso un Residenza Sanitaria Assistenziali (RSA). L’ente erogatore monitorizza l’assistito apportando, se necessario, modifiche al piano precedente stilato, o decreta il raggiungimento dell’obiettivo e la fine del percorso assistenziale intrapreso.

Nella fase di erogazione dei servizi, l’Ente Erogatore si avvale della collaborazione di quei soggetti quali cooperative sociali, strutture residenziali o semiresidenziali, definiti come “Soggetti Fornitori” che mettendo a disposizione i loro servizi consentono l’attuazione dei percorsi di assistenza domiciliare e residenziale/semi-residenziale.

In tutte le varie fasi del processo l’Ente Erogatore, in ottemperanza ai riferimenti normativi propri di Regione Toscana sulla non autosufficienza, è tenuto a trasmettere a Regione Toscana gli stadi evolutivi del percorso assistenziale attraverso le interazioni documentate nelle RFC 115 [1] e RFC 118 [2].

Tutte le comunicazioni attraverso le quali si realizza il processo di collaborazione tra un Ente Erogatore ed un Soggetto Fornitore, relative alla fase di erogazione dei servizi, saranno invece trasmesse attraverso le interazioni descritte nell’ambito di questa RFC, finalizzata al monitoraggio e consuntivo degli interventi erogati.

Obiettivo della presente RFC è quello di definire:

• I contenuti oggetto dello scambio informativo relativi al percorso assistenziale
• Modalità e tempi dello scambio delle informazioni relative al percorso assistenziale fra i soggetti fornitori e gli enti erogatori

La presente RFC richiede il rilascio all’Ente Erogatore del Consenso al trattamento dei dati della persona/assistito tramite mezzi elettronici, affinché il Soggetto Fornitore possa memorizzare nel proprio sistema informativo i dati sensibili sull’assistito ricevute dall’Ente Erogatore.

Nel caso in cui l’assistito non rilasci l’autorizzazione al trattamento dei dati , non risulta possibile l’impiego della RFC per le comunicazioni tra Ente Erogatore e Soggetto Fornitore.

Assistenza erogata in strutture Hospice

L’interazione è finalizzata alla raccolta di informazioni riguardanti l’assistenza erogata presso le strutture Hospice, individuate nelle strutture in possesso dei requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi definiti dal DPCM 20 gennaio 2000.

Nell’ambito dell’ Hospice vengono erogate le cure palliative a favore di persone nella fase terminale della vita affette da una patologia ad andamento cronico ed evolutivo, per le quali non esistono terapie o, se esse stesse esistono, sono inadeguate o sono risultate inefficaci ai fini della stabilizzazione della malattia o di un prolungamento significativo della vita.

• DPCM 20 gennaio 2000 “Atto di indirizzo e coordinamento recante requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per i centri residenziali di cure palliative”;
• Legge 15 marzo 2010, n .38 “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”;
• Bozza di Decreto Ministeriale “Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio dell’assistenza erogata presso gli Hospice”;
• Delibera della Giunta Regionale n. 996 del 26 settembre 2000 “Linee guida assistenziali ed indirizzi organizzativi per lo sviluppo della rete di cure palliative”;
• Delibera di Giunta Regionale n. 1121 del 28 dicembre 2010 “Istituzione sistema informativo vaccinazioni e sistema informativo Hospice”, che istituisce il sistema informativo regionale dell’assistenza erogata presso gli Hospice (HSP) ai fini di governo regionale del sistema e di assolvimento del relativo debito ministeriale.

Il presente RFC, come detto, si rivolge alla raccolta di informazioni riguardanti l’assistenza erogata presso le strutture Hospice, mentre le informazioni relative alle cure palliative di tipo domiciliare sono veicolate dalla RFC 115 – Assistenza Domiciliare.

E’ possibile che l’accesso dell’assistito presso la struttura Hospice sia preceduto da un progetto di assistenza domiciliare, con o senza cure palliative domiciliari attive, oppure da una assistenza erogata presso una struttura residenziale; in questo caso il progetto di assistenza domiciliare o di assistenza erogata presso una struttura residenziale, descritto dalle RFC 115 e 118, dovrà essere concluso con le opportune motivazioni, e la ‘provenienza’ dell’assistito che accede alla struttura Hospice verrà esplicitata nella sua presa in carico. In questi casi, non è comunque previsto un legame esplicito tra il progetto descritto dalle RFC 115,118 e la presente RFC, limitandosi ad un collegamento dato dall’identificativo univoco regionale.

Lo scopo di questo RFC è quindi di definire:

1. i contenuti oggetto dello scambio informativo relativo al percorso di assistenza erogata presso gli Hospice
2. modalità e tempi dello scambio delle informazioni relative al percorso di assistenza erogata fra gli Hospice e Aziende Sanitarie.

L’invio di questa informazione da parte delle Aziende Sanitarie a Regione Toscana ha l’obiettivo di ricostruire il percorso assistenziale a carico dell’utente presso l’Hospice (dalla fase iniziale di presa in carico alla fase finale di conclusione dell’assistenza), il monitoraggio degli interventi erogati, e l’assolvimento del debito informativo ministeriale.

vengono presentati i casi d’uso, gli attori e le interazioni che caratterizzano un episodio di assistenza di un soggetto che accede ad un Hospice.

I casi d’uso individuati ai fini degli obbiettivi enunciati sono:

1. Presa in Carico, che si verifica all’ammissione dell’assistito
2. Erogazione, che si verifica ogniqualvolta viene erogata una prestazione;
3. Conclusione, che si verifica alla dimissione dalla struttura Hospice.

Gli eventi che conseguentemente caratterizzano la rilevazione sono:

• Ev01 – Presa In Carico
• Ev02 – Erogazione
• Ev03 – Conclusione
• Ev04 – Cancellazione

L’invio delle informazione avviene attraverso messaggi XML e con l’utilizzo di servizi erogati da Regione Toscana ed esposti alle ASL dall’infrastruttura di cooperazione applicativa CART. Il dettaglio sulla modalità di interfacciamento con l’ infrastruttura e’ descritto nei paragrafi successivi. Nelle sezioni successive sono descritti in dettaglio i casi d’uso e il formato dei messaggi XML utilizzando la notazione XML Schema.

Al verificarsi di un evento, l’informazione ad esso relativa deve essere inviata dalle Aziende Sanitarie (attore primario del caso d’uso) a Regione Toscana (attore secondario del caso d’uso).

Tutti gli eventi sono caratterizzati da un set di informazioni che individuano univocamente l’episodio di assistenza, ossia il percorso assistenziale dal suo inizio alla sua conclusione; in aggiunta a questo set, ciascun evento e’ caratterizzato da un codice che individua univocamente l’accadimento, ossia il suo verificarsi all’interno dell’episodio di assistenza; ciascun evento è quindi caratterizzato univocamente da queste informazioni che rappresentano la sua chiave applicativa.

Dei primi tre eventi (Ev01-Ev03), sia che si tratti di primo invio che di modifica, dovranno essere sempre trasmesse tutte le informazioni, in quanto la logica di aggiornamento adottata non è incrementale ma sostitutiva: un evento sovrascrive i dati veicolati con l’evento dello stesso tipo precedentemente inviato se caratterizzato dalla medesima chiave; nel caso invece dell’evento di cancellazione (Ev04), che potrà riferirsi ad ognuno degli eventi che lo precedono, dovranno essere trasmesse solo le informazioni relative ai campi chiave.

Sistema Salute Mentale

L’interazione ha come oggetto l’intero percorso terapeutico assistenziale a carico dell’utente nell’ambito della salute mentale.

Quando un soggetto entra in relazione con il Dipartimento di Salute Mentale (DSM) di un Azienda Sanitaria Locale Toscana o con i servizi di una Azienda Ospedaliera, gli operatori ne rilevano le caratteristiche anagrafiche e sociali. Successivamente vengono effettuate delle visite valutative fino alla formulazione di una diagnosi iniziale, dopo di che l’Azienda Sanitaria prende in carico il soggetto.

La presa in carico prevede la delineazione di un progetto terapeutico personalizzato che consiste nella previsione, in alternativa al progetto monoprofessionale, anche di percorsi complessi (terapeutici, assistenziali, riabilitativi) e che vedranno impegnati operatori diversi; sarà possibile in ogni momento dell’episodio di cura rivalutare il progetto scelto, confermando la valutazione precedente o delineando un nuovo percorso terapeutico.

Il soggetto non assistibile a domicilio può essere inserito in una struttura residenziale o semi-residenziale dove, in particolare, viene erogato un complesso integrato di interventi, procedure e attività sanitarie e socio-sanitarie.

L’operatore può prevedere inoltre, per alcune casistiche, l’inserimento in un percorso lavorativo, attraverso il quale e’ possibile seguire il singolo utente, le sue difficoltà e le sue capacita’ di apprendimento e di crescita.

Nel momento in cui il soggetto viene dichiarato guarito o migliorato, oppure nel caso in cui nel corso dei novanta giorni precedenti, in assenza di un progetto terapeutico che lo preveda, non abbia ricevuto prestazioni, si determina la conclusione dell’episodio di cura.

I dati relativi alla salute mentale, trasmessi dalle aziende sanitarie, sono utilizzati dalla Regione Toscana per finalità di programmazione, controllo e valutazione dell’assistenza sanitaria. Per quest’ultima finalità il trattamento dei dati viene effettuato dalla Regione nei limiti e con le garanzie previste dalla scheda 12 del Regolamento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari, di cui al DPRG 18/R del 16 maggio 2006.

Titolare del trattamento dei dati è la Regione Toscana – Giunta regionale; responsabili del trattamento dei dati sono: il dirigente del Settore Sistema Statistico Regionale, per la finalità statistica, e i dirigenti delle competenti strutture della DG Diritto alla salute e politiche di solidarietà, per le finalità di programmazione, controllo e valutazione dell’assistenza sanitaria.

Sarà cura delle Aziende Sanitarie organizzare un sistema per la gestione informatizzata del percorso terapeutico assistenziale.

L’oggetto della comunicazione riguarda tutti i soggetti, residenti in Regione Toscana e non, che vengono assistiti da una struttura sanitaria di Regione Toscana.

I contesti di riferimento regionale e nazionale sono rappresentati rispettivamente dalla Delibera della Giunta regionale 687/2005 che istituisce il sistema informativo regionale per la salute mentale e il decreto ministeriale 15 ottobre 2010 che istituisce la banca dati nazionale finalizzata alle rilevazione degli interventi sanitari e socio sanitari nell’ambito della assistenza rivolta a persone con problemi psichiatrici e alle loro famiglie.

L’obiettivo del presente RFC e’ quello di definire:

• i contenuti oggetto dello scambio informativo relativo al percorso terapeutico;
• le modalità e i tempi dello scambio delle informazioni relative al percorso teraupeutico fra le Aziende Sanitarie e Regione Toscana.

L’invio di questa informazione da parte delle Aziende Sanitarie a Regione Toscana ha lo scopo di ricostruire l’intero percorso terapeutico-assistenziale a carico dell’utente (dalla fase iniziale di segnalazione del primo contatto fino alla conclusione del trattamento), il monitoraggio degli interventi erogati e l’assolvimento del debito informativo ministeriale.

vengono presentati i casi d’uso, gli attori e le interazioni che caratterizzano un episodio di cura di un soggetto che entra in relazione con i servizi DSM delle Aziende Sanitarie Locali e con quelli delle Aziende Ospedaliere

I casi d’uso individuati ai fini degli obbiettivi enunciati sono:

• Contatto, che si verifica quando il cittadino si rivolge, non necessariamente per la prima volta, ad una struttura DSM (Unità Funzionale Salute Mentale Adulti/Infanzia Adolescenza) o ad una Azienda Ospedaliera
• Visita valutativa, che descrive l’intervento del professionista volto alla definizione di una diagnosi
• Presa in Carico, che rappresenta, a valle della diagnosi, la definizione del progetto terapeutico, con la previsione dell’attuazione di un progetto semplice o complesso
• Inserimento in una Struttura Residenziale, che descrive un particolare percorso terapeutico identificato con l’inserimento in strutture a carattere comunitario, per persone a rischio psico-sociale e/o in condizioni di disagio relazionale (Regolamento di attuazione dell’art.62 della legge regionale 24 febbraio 2005, n.41), differenziate in base all’intensità di assistenza sanitaria (24 ore, 12 ore, fasce orarie) come previsto dal DPR 14.1.1997.
• Inserimento in una Struttura Semi residenziale con funzioni terapeutico riabilitative, che analogamente descrive l’accesso a strutture semi-residenziali.
• Inserimento Lavorativo, quando l’Azienda prevede, come percorso terapeutico per il soggetto, l’inserimento lavorativo
• Erogazione Prestazione, che si verifica ogniqualvolta viene erogata una prestazione
• Rivalutazione, che descrive l’attività di rivalutazione programmata o straordinaria
• Conclusione, che si verifica al termine dell’episodio di cura

Gli eventi che conseguentemente caratterizzano la gestione della salute mentale sono:

• Ev01 – Contatto
• Ev02 – Visite Valutative
• Ev03 – Presa In Carico
• Ev04 – Struttura Residenziale
• Ev05 – Struttura Semi Residenziale
• Ev06 – Inserimento Lavorativo
• Ev07 – Prestazione
• Ev08 – Rivalutazione
• Ev09 – Conclusione
• Ev10 – Cancellazione

L’invio delle informazione avviene attraverso messaggi XML e con l’utilizzo di servizi erogati da Regione Toscana ed esposti alle ASL dall’infrastruttura di cooperazione applicativa CART. Il dettaglio sulla modalità di interfacciamento con l’infrastruttura e’ descritto nei paragrafi successivi. Nelle sezioni successive sono descritti in dettaglio i casi d’uso e il formato dei messaggi XML utilizzando la notazione XML Schema.

Al verificarsi di un evento, l’informazione ad esso relativa deve essere inviata dalle Aziende Sanitarie Locali/Aziende Ospedaliere (attore primario del caso d’uso) a Regione Toscana (attore secondario del caso d’uso).

Tutti gli eventi sono caratterizzati da un set di informazioni che individuano univocamente l’episodio di cura, ossia il percorso terapeutico dal suo inizio alla sua conclusione; in aggiunta a questo set, ciascun evento e’ caratterizzato da un codice che individua univocamente l’accadimento, ossia il suo verificarsi all’interno dell’episodio di cura (ad eccezione del Contatto per il quale è superfluo); ciascun evento è quindi caratterizzato univocamente da queste informazioni che rappresentano la sua chiave applicativa. Particolare attenzione va posta al fatto che l’Id_Accadimento dell’evento Ev04StrutturaResidenziale utilizzato per comunicare una dimissione deve essere lo stesso di quello utilizzato per comunicare la corrispondente ammissione.

Dei primi nove eventi (Ev01-Ev09), sia che si tratti di primo invio che di modifica, dovranno essere sempre trasmesse tutte le informazioni, in quanto la logica di aggiornamento adottata non è incrementale ma sostitutiva: un evento sovrascrive i dati veicolati con l’evento dello stesso tipo precedentemente inviato se caratterizzato dalla medesima chiave; nel caso invece dell’evento di cancellazione (Ev10), che potrà riferirsi ad ognuno degli eventi che lo precedono, dovranno essere trasmesse solo le informazioni relative ai campi chiave.

Dipendenze

ha come oggetto la notifica da ASL e Comunità Terapeutiche verso Sistema Informativo Regionale dei flussi informativi relativi alla gestione dell’intero percorso terapeutico assistenziale a carico dell’utente nell’ambito dei servizi di tossicodipendenze.

Quando un soggetto entra in relazione con i Servizi per Tossicodipendenze (SerT) di un Azienda Sanitaria Locale Toscana ne vengono rilevate le caratteristiche anagrafiche e sociali. Successivamente vengono effettuate delle visite valutative fino alla formulazione di una diagnosi iniziale, dopo di che l’Azienda Sanitaria può prendere in carico il soggetto.

La presa in carico prevede la delineazione di un piano terapeutico personalizzato che consiste in una serie di trattamenti, interventi ed erogazione di prestazioni. Tali piani definiscono percorsi complessi (terapeutici, assistenziali, riabilitativi) e che vedranno impegnati operatori diversi; sarà possibile in ogni momento del rapporto del soggetto con la struttura rivalutare il piano scelto, confermando la valutazione precedente o delineando un nuovo percorso terapeutico.

Il soggetto non assistibile ambulatorialmente o a domicilio può essere inserito in una comunità terapeutica dove in particolare viene erogato un complesso integrato di interventi, procedure e attività sanitarie e socio-sanitarie.

I dati relativi ad attività o servizi erogati presso i Servizi per Tossicodipendenze (SerT) o le comunità terapeutiche (CT), trasmessi dalle aziende sanitarie, sono utilizzati dalla Regione Toscana per finalità di programmazione, controllo e valutazione dell’assistenza sanitaria.

Il sottosistema SIRT Aziendale o SIRT Comunità Terapeutiche rappresenta i moduli/ sistemi software che permettono all’applicativo che gestisce il ciclo di vita del rapporto soggetto tossicodipendente-strutture sanitarie/terapeutiche di notificare le informazioni per saldare il debito informativo.

Operazione	Messaggio Veicolato
Struttura	Ev_S01struttura
Notifica Cartella	Ev_A01notificaCartella
Notifica Quadro Diagnostico	Ev_A02notificaQuadroDiagnostico
Notifica Trattamento Interventi	Ev_A03notificaTrattamentoInterventi
Notifica Prestazione	Ev_A04notificaPrestazione
Notifica Esami Sostenuti	Ev_A05notificaEsamiSostenuti
Notifica Sostanza d’Uso	Ev_A06notificaSostanzaUso
Monitoraggio HIV	Ev_H01monitoraggioHIV
Cancellazione	Ev_C01cancellazione